ПРИЛОЖЕНИЕ-1
Заявку направлять ТОЛЬКО электронной почтой на адрес:
lazarev_chtenia@mail.ru с пометкой «В оргкомитет Лазаревских чтений»

Анкета-заявка участника
XVI Международной научной конференции 
«Лазаревские чтения» 2018 года

Внимание!  Анкета заполняется печатными буквами четко и разборчиво: от руки или на компьютере. При ответе на вопросы №№ 4, 9, 12.4, 15 следует отметить одну из клеток (значком Х)

1. Фамилия  Иванов	2. Имя   Иван
	
	3. Отчество Иванович
	
4. Пол
             муж.           жен. 	5. Год рождения  0000	6. Гражданство
Россия	
7. Полное название доклада на русском, украинском или английском языке

К истории Крымского ханства при Джанибеке Гирае: по нумизматическим данным	
	8. УДК 
(обязателен)

000.0:000	
9. Секция:	
     Древняя и средневековая история стран Причерноморья		
     Новая и новейшая история России стран Причерноморья		
     Международные отношения в Причерноморье		
     История природопользования в Причерноморье		
     Педагогическая секция		
10. Электронный адрес, по которому можно выслать приглашение, номер мобильного телефона

ooo@mail.ru   +7-978-000-00-00	
11. Полное название предприятия (ВУЗа, научно-исследовательского института, школы и т.п.) и его подразделения (факультета, кафедры, отдела), с указанием города и страны:

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, г. Москва, Россия. Исторический факультет. Кафедра истории древнего мира.	
11.1. Ученая степень, звание, должность

Доктор исторических наук, профессор, профессор кафедры истории древнего мира 	
12. (Заполняется студентами, аспирантами и соискателями):	
12.1. Факультет	12.2. Кафедра	
12.3. Специализация
   	12.4.        Студент(ка) ___ курса	
	                Магистр(ка) _____ г/о	
	                Аспирант(ка) ____ г/о	
	                Соискатель	
13. Для доклада Вам необходимо специальное оборудование (проектор и т.д.)
да              нет	
14. 
     Паспорт серия _________________ № __________________________________________________
     Выдан (когда) ________________ (кем ) __________________  _____________________________
	
15. Нуждаетесь ли в предоставлении общежития или гостиницы           ДА         НЕТ

«____» ____________________ г.				 _________________________ (подпись)