ПРИЛОЖЕНИЕ-2
Заявку направлять ТОЛЬКО электронной почтой на адрес:
lazarev_chtenia@mail.ru с пометкой «В оргкомитет Лазаревских чтений»

Анкета-заявка участника школьной секции
XV Всероссийской научной конференции «Лазаревские чтения» 2017 года

Внимание!  Анкета заполняется печатными буквами или на компьютере четко и разборчиво. При ответе на вопросы №№ 4, 9, 12.4, 15 следует отметить одну из клеток (значком Х)

1. Фамилия  Иванов	2. Имя   Иван
	
	3. Отчество Иванович
	
4. Пол
             муж.           жен. 	5. Год рождения  0000	6. Гражданство
Россия	
7. Полное название доклада на русском, украинском или английском языке

Роль 35-й береговой батареи в Обороне Севастополя 1941-1942 годов.	
8. Адрес, по которому можно выслать приглашение, телефон, факс, E-mail

ooo@mail.ru	
9. Полное название школы, научного общества или кружка, в котором подготовлен доклад, с указанием города и страны:

Средняя школа № 00 города Севастополя.	
10. Фамилия, имя, отчество, должность педагога, подготовившего доклад

Петрова Мария Ивановна, преподаватель истории с.ш. № 00 города Севастополя 	
11. Для доклада Вам необходимо специальное оборудование (проектор и т.д.)
да              нет	
12. Нуждаетесь ли в предоставлении общежития или гостиницы           ДА         НЕТ

«____» ____________________ г.				 _________________________ (подпись)